Amiodarona en urgencias cardiacas: cuándo usarla y dosis (ACLS 2025)

La tercera descarga no rompe la fibrilación ventricular. El monitor sigue en caos, la adrenalina ya está dada, y cada segundo pesa. Aquí es donde la amiodarona suele entrar en juego. Promete ritmo organizado, pero no milagros: mejora la posibilidad de recuperar pulso, aunque por sí sola no aumenta la supervivencia con buen estado neurológico. Si necesitas claridad, dosis exactas y cómo decidir entre amiodarona o lidocaína sin perder tiempo, esta guía es para eso.

• TL;DR: úsala en fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso que no responde a descargas y adrenalina; considera lidocaína si no hay amiodarona o si hubo mala tolerancia.
• Adultos en paro: 300 mg IV/IO en bolo; si persiste, 150 mg. Después, perfusión 1 mg/min 6 h y 0,5 mg/min 18 h si recupera pulso y sigue indicada.
• Taquicardia estable con QRS ancho: 150 mg en 10 min; repetir hasta total 450 mg; luego perfusión.
• Niños: 5 mg/kg en bolo (máx. 300 mg) en paro o TV con pulso; repetir hasta 15 mg/kg/día.
• Vigilancia: hipotensión y bradicardia; filtro 0,22 μm en perfusiones; no mezclar con bicarbonato; corrige K y Mg siempre.

Cuándo usar amiodarona en urgencias cardiacas: decisiones rápidas

La indicación estrella en urgencias es la fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) que no cede tras desfibrilación y adrenalina. Las guías de reanimación (AHA 2020 con actualizaciones aplicables a 2025; ERC 2021) la colocan como antiarrítmico de elección junto a la lidocaína cuando el ritmo es refractario. ¿Por qué? Porque aumenta la tasa de retorno de circulación espontánea (ROSC) y la llegada al hospital con pulso.

Ahora, el dato duro: en el ensayo ALPS (NEJM, 2016), amiodarona y lidocaína no mejoraron la supervivencia al alta frente a placebo en el conjunto de pacientes, pero sí mostraron beneficio en supervivencia para paradas presenciadas. Conclusión pragmática: en shock refractario, usar un antiarrítmico es razonable; elige el que tu equipo maneje mejor y tengas disponible.

Usos clave en emergencia:

• FV/TVSP refractarias: tras la tercera descarga y haber administrado adrenalina, da el antiarrítmico. Aquí la amiodarona es opción estándar.
• Taquicardia ventricular con pulso (ancha, monomórfica) hemodinámicamente estable: si la cardioversión sincronizada no es inmediata o no es necesaria, amiodarona en perfusión lenta puede terminar el episodio y estabilizar.
• Taquicardia supraventricular con compromiso o FA con WPW: en general, mejor otras opciones (procainamida, cardioversión). Amiodarona se reserva cuando no hay alternativas o el entorno no permite otras estrategias, siguiendo protocolos locales.

Cuándo no (o mejor otra cosa):

• Torsades de pointes: prioriza sulfato de magnesio y sobreestimulación; amiodarona puede alargar más el QT.
• Bradicardia significativa o bloqueo AV avanzado con pulso: no uses antiarrítmicos que depriman conducción.
• Hipotensión severa no controlada: la formulación IV (vehículos como polisorbato 80) puede agravarla; si la precisas, administra más diluida y más lenta.

Reglas rápidas de prioridad en PCR con FV/TVSP:

1. Desfibrila sin retrasos; compresiones de calidad y mínima pausa.
2. Adrenalina cada 3-5 minutos tras el segundo ciclo; no la retrases.
3. Tras la tercera descarga, si persiste el ritmo de choque: da el antiarrítmico (amiodarona o lidocaína). No administres ambos en simultáneo; elige uno.
4. Corrige el terreno eléctrico: potasio y magnesio, hipoxia, acidosis. K objetivo: ≥4,0 mEq/L; Mg objetivo: ≥2,0 mg/dL (0,8 mmol/L).

Cita rápida para respaldar decisiones en 2025:

• AHA Guidelines for CPR and ECC 2020 (ACLS): amiodarona o lidocaína razonables en FV/TVSP refractarias; dosis como abajo.
• ERC Guidelines 2021: recomendaciones equiparables para antiarrítmicos en ritmos de choque refractarios.
• Ensayos ARREST/ALIVE (2002) y ALPS (2016): mayor ROSC/ingreso con amiodarona; no diferencia significativa en supervivencia global frente a placebo, con matices de beneficio en paradas presenciadas.

Dosificación práctica en PCR y taquiarritmias con pulso (adulto y pediatría)

Si tienes 10 segundos para decidir, aquí va el “cómo” usable en pista.

Paro cardiaco por FV/TVSP (adulto):

• Bolo IV/IO: 300 mg en empuje rápido. Si el ritmo persiste, una dosis adicional de 150 mg.
• Tras ROSC o si se prevé recurrencia: perfusión 1 mg/min durante 6 horas, luego 0,5 mg/min durante 18 horas (dosis total del primer día hasta 2-2,2 g considerando bolos + perfusión).
• Consejo operativo: en PCR, el bolo puede administrarse por vía periférica o IO sin filtro. Asegura un buen lavado con suero al finalizar para que llegue al corazón.

Taquicardia ventricular monomórfica con pulso y estable (adulto):

• Carga: 150 mg diluidos en 100 ml de suero glucosado 5%, infundidos en 10 minutos (bomba o microgoteo controlado). Puedes repetir la carga de 150 mg hasta un total de 450 mg según respuesta.
• Perfusión de mantenimiento: 1 mg/min 6 h, luego 0,5 mg/min 18 h. Si la TV recurre, se pueden administrar bolos adicionales de 150 mg en 10 min.

Taquiarritmias supraventriculares seleccionadas o FA con preexcitación (casos seleccionados):

• Prefiere cardioversión sincronizada si hay inestabilidad. Si es estable y no hay alternativas (procainamida/ibutilida) o experiencia, amiodarona en infusión lenta bajo estrecha monitorización.

Pediatría (PALS):

• Paro con FV/TVSP: 5 mg/kg IV/IO en bolo. Puede repetirse hasta un total de 15 mg/kg en 24 h, sin superar 300 mg por dosis individual.
• TV con pulso y estable: 5 mg/kg en 20-60 minutos; repetir según respuesta hasta 15 mg/kg/día (máx. 2,2 g/día).
• Atención a la hipotensión: cuanto más rápida la infusión, mayor riesgo. En niños, prioriza infusiones más lentas si hay pulso.

Ajustes y escenarios:

• Insuficiencia hepática: reduce velocidad y dosis de mantenimiento; la amiodarona se metaboliza en hígado.
• Insuficiencia renal: sin ajuste de dosis agudo, pero vigila electrolitos y prolongación de QT.
• Ancianos y pacientes frágiles: mayor susceptibilidad a hipotensión/bradicardia; usa cargas más lentas cuando haya pulso.

Cómo prepararla y administrarla bien:

• Disolvente recomendado: suero glucosado 5% para infusiones. Evita cloruro sódico 0,9% en perfusiones prolongadas si hay precipitación en tu formulación; en paro, el bolo puede ir sin diluir.
• Filtro en perfusión: 0,22 μm recomendado para reducir flebitis y precipitados en infusiones prolongadas.
• Línea: central si prevés perfusión de horas; si periférica, diluye a ≤2 mg/ml y revisa el punto de inserción con frecuencia.
• Compatibilidad: no mezcles en la misma línea con bicarbonato. Evita mezclar con heparina por riesgo de precipitado. Usa llaves/ramas separadas o lava la línea antes y después.
• Material: preferibles sistemas de poliolefina, vidrio o polietileno; algunas bolsas de PVC aumentan adsorción y reducen concentración efectiva en perfusiones largas.

Pequeña guía de campo (adulto):

• FV/TVSP refractaria: tercera descarga → adrenalina (si no está en tiempo) → 300 mg bolo → desfibrila cuando toque → 150 mg si persiste → continua algoritmo.
• TV con pulso estable: 150 mg en 10 min → evaluar → repetir 150 mg si precisa → iniciar 1 mg/min.
• ROSC con riesgo de recurrencia: iniciar 1 mg/min si TV/FV ha sido protagonista y no hay contraindicaciones.

Ejemplo realista:

Varón 62 años, FV extrahospitalaria, 3 descargas prehospitalarias sin salida. Entra a boxes con compresiones en curso. Tras adrenalina, se administra amiodarona 300 mg IV push. En el siguiente análisis, ritmo organizado a 60 lpm con pulso débil: ROSC. Se inicia perfusión 1 mg/min y se corrige K a 4,2 mEq/L y Mg a 2,1 mg/dL. En UCI, tras 6 h, se reduce a 0,5 mg/min. Sin recidivas.

Seguridad, compatibilidades y elección frente a lidocaína: trucos, checklist y dudas típicas

Efectos adversos agudos más frecuentes:

• Hipotensión: relacionada con el vehículo y con la velocidad de infusión. Solución: infunde más lento si hay pulso, diluye más, usa vasopresores si ya estaba inestable.
• Bradicardia y bloqueo AV: detén o reduce la perfusión, atropina o marcapasos si procede.
• QT prolongado: monitoriza QTc; evita combinar con otros fármacos que lo alargan (haloperidol, quinolonas, macrólidos) cuando puedas.
• Flebitis y extravasación: usa línea central si es prolongada, filtro y dilución adecuada si periférica; vigila el punto.

Interacciones relevantes (incluso en agudo pueden importar):

• Warfarina y digoxina: amiodarona aumenta niveles. Si el paciente sobrevive y continúa tratamiento, ajusta dosis y monitoriza INR/digoxinemia.
• Otros antiarrítmicos y fármacos que prolongan QT: suma de efectos. Valora elegir lidocaína si el QT ya es largo.

Lidocaína o amiodarona en 2025: cómo decidir rápido

• Disponibilidad y familiaridad del equipo: el mejor antiarrítmico es el que puedes preparar y administrar sin errores en 60 segundos.
• QTc prolongado de base o torsades: inclínate por lidocaína.
• Historia de mala respuesta a lidocaína o TV monomórfica sostenida con predisposición a recurrencia: amiodarona puede ser preferible para estabilidad posterior.
• Hipotensión marcada: ninguna es inocua; lidocaína suele ser hemodinámicamente más amable.

Dosis de lidocaína para tener de respaldo:

• Paro por FV/TVSP: 1-1,5 mg/kg IV/IO; dosis adicionales de 0,5-0,75 mg/kg cada 5-10 min hasta 3 mg/kg.
• Mantenimiento tras ROSC: 2-4 mg/min.

Checklist de “medicación lista” en paro con ritmos de choque:

• Dos cargas preparadas: amiodarona 300 mg y 150 mg en jeringa etiquetada.
• Plan B: lidocaína cargada a 100 mg (o calculada por kg) si necesitas cambiar.
• “Line clearance”: lavado de la vía tras cada bolo para que la dosis alcance el corazón.
• Electrolitos pre-empaquetados: 2 g de sulfato de magnesio listos si hay sospecha de torsades.

Errores que descarrilan una reanimación (y cómo evitarlos):

• Retrasar descargas esperando a “que llegue el antiarrítmico”: la electricidad manda; el fármaco no sustituye al desfibrilador.
• Dar amiodarona y lidocaína en cadena sin plan: aumenta riesgo de depresión miocárdica y confunde al equipo. Elige uno.
• Olvidar el lavado de línea: parte de la dosis se queda en el sistema y “no llega”.
• Perfundir rápido en paciente con pulso y presión límite: frena, diluye, reevalúa.

Preguntas rápidas (mini‑FAQ):

• ¿Aumenta la supervivencia al alta? No de forma global según ALPS 2016, pero favorece ROSC e ingreso y puede beneficiar subgrupos (paradas presenciadas). Por eso sigue en guías.
• ¿Se puede dar por IO? Sí, las dosis son equivalentes a IV en PCR.
• ¿Y si el paciente ya toma amiodarona oral? En agudo, no cambia la indicación; valora niveles y mantenimiento después.
• ¿Usarla en FA con WPW? Mejor procainamida/ibutilida o cardioversión. Amiodarona solo si no hay alternativas y bajo monitorización estricta.
• ¿Filtro siempre? Recomendable en perfusiones prolongadas. En bolos de PCR no es crítico.
• ¿Qué hago con el QT largo tras ROSC? Revisa fármacos, corrige electrolitos, reduce o detén amiodarona si se prolonga en exceso y no hay arritmias sostenidas.

Próximos pasos y resolución de problemas por escenario:

• Si tras 3 descargas, adrenalina y amiodarona persiste FV: confirma calidad de compresiones, minimiza pausas, revisa colocación de parches, considera cambio de vector o doble secuencia según protocolo local, corrige causas reversibles (5H/5T), y valora lidocaína si no se usó antes.
• ROSC con inestabilidad eléctrica (TV no sostenida, extrasístoles ventriculares frecuentes): inicia o continúa perfusión de amiodarona, optimiza carga de antiisquémicos y electrolitos, considera coronariografía precoz si sospecha isquémica.
• Hipotensión tras carga en TV con pulso: reduce velocidad, amplia dilución, fluidos si corresponde, vasopresor de apoyo. Si no tolera, cambia estrategia (cardioversión sincronizada).
• Flebitis por vía periférica: cambia a central en cuanto puedas, usa filtro, baja concentración, rota el punto.
• Pediátrico con perfusión capilar mala tras bolo: revalora ritmo y hemodinámica; si bradicardia o bloqueo, detén fármaco y actúa según PALS (atropina, marcapasos, soporte).

Notas de práctica basadas en guías y evidencia primaria:

• AHA 2020 ACLS y actualizaciones: antiarrítmico tras desfibrilación y adrenalina en ritmos de choque refractarios; amiodarona o lidocaína aceptables.
• ERC 2021: criterios equivalentes, con foco en calidad de RCP y desfibrilación temprana.
• ALIVE/ARREST (2002) y ALPS (2016, Kudenchuk et al.): soporte a uso para mejorar ROSC/ingreso y análisis por subgrupos.

Heurísticas para el día a día:

• “Electricidad primero, química después” en FV/TVSP.
• “Un antiarrítmico por PCR”: evita mezclar familias en minutos iniciales.
• “K y Mg en rango alto‑normal” cuando hay ventrículo irritable.
• “Velocidad mata presión”: si hay pulso, infunde más lento.

Si tu servicio no tiene un protocolo claro, crea uno-página con: indicaciones, dosis en tres cajas (PCR, TV con pulso, pediatría), compatibilidades y un diagrama de decisión amiodarona vs lidocaína. Plastifícalo y colócalo en el carro de paradas. A las 3 de la mañana, lo agradecerás.