Cambios en los seguros y cambio a genéricos: cómo navegar las actualizaciones de la lista de medicamentos
nov, 27 2025
Si tomas medicamentos recetados, especialmente si estás en Medicare Part D, es probable que hayas recibido una carta inesperada este otoño. No es spam. Es una notificación de cambio en tu cobertura. Y si no la lees, en enero de 2025 podrías ver tu copago saltar de $35 a $113 por el mismo medicamento. Esto no es un error. Es parte de una ola masiva de actualizaciones en las listas de medicamentos cubiertos -lo que se llama formularios- que están redefiniendo qué fármacos puedes tomar, cuánto pagas y quién decide por ti.
¿Qué es un formulario y por qué cambia cada año?
Un formulario es la lista oficial de medicamentos que tu plan de seguro cubre. No es fija. Cada año, las compañías de seguros y los gestores de beneficios farmacéuticos (PBMs como CVS Caremark, OptumRx o Express Scripts) la actualizan. Lo hacen por tres razones: reducir costos, cumplir con nuevas leyes y aprovechar medicamentos más baratos que funcionan igual. En 2025, el cambio más grande no es solo sobre qué medicamentos se eliminan. Es sobre cómo se estructura toda la cobertura. La Ley de Reducción de la Inflación de 2022 (IRA) obligó a eliminar el "agujero de cobertura" -ese punto en el que antes tenías que pagar todo de tu bolsillo después de gastar $4,430 en medicamentos. Ahora, desde el 1 de enero de 2025, no hay más agujero. Y hay un nuevo límite: $2,000 al año como máximo que pagarás por tus recetas. Eso significa que 3.2 millones de personas en Medicare ahorrarán en promedio $1,500 este año. Algunos, hasta $3,000. Pero aquí está el truco: ese ahorro no viene de la nada. Viene de empujarte hacia los medicamentos genéricos y biosimilares. Y eso es donde empiezan los problemas.Los cuatro modos en que tu medicamento puede desaparecer de tu cobertura
Tu medicamento no se va por accidente. Hay cuatro formas en que un plan puede quitártelo:- Exclusión total: El medicamento ya no aparece en la lista. Por ejemplo, en 2024, CVS Caremark eliminó Herzuma y Ogivri (dos versiones de un medicamento para cáncer de mama). En 2025, los reemplazó con Kanjinti y Trazimera -biosimilares más baratos.
- Cambio de nivel: Tu medicamento sigue cubierto, pero ahora está en un nivel más caro. Si antes pagabas $10 por un genérico (Tier 1), ahora puede estar en Tier 3 y costarte $113.
- Autorización previa: Ya no puedes pedirlo directamente. Tu médico debe llenar un formulario explicando por qué necesitas ese medicamento exacto y no uno más barato.
- Terapia por pasos: Primero tienes que probar un genérico o biosimilar. Si no funciona, entonces te permiten pasar al medicamento original. Pero eso puede tomar semanas.
Según datos de CMS, en 2025 los genéricos preferidos cuestan entre $1 y $10 de copago. Los genéricos no preferidos y las marcas preferidas suben a $47. Las marcas no preferidas llegan a $113. Y los medicamentos especiales (como los para cáncer o artritis) pueden costarte $113 o el 25% del precio total, lo que sea más alto.
¿Por qué están haciendo esto? El juego de los PBMs y las nuevas leyes
Las compañías de seguros no lo hacen por malicia. Lo hacen porque la ley les obliga a hacerlo. La IRA no solo puso un límite a lo que tú pagas. También exige que los planes prioricen los medicamentos más baratos que funcionan igual. Y eso significa genéricos. Y biosimilares. Un biosimilar es como un genérico, pero para medicamentos biológicos -los que se hacen a partir de células vivas, como Humira, Stelara o insulinas. Son más complejos que los genéricos tradicionales, pero ya están probados para ser tan seguros y efectivos. La FDA ha aclarado que no necesitan ser "intercambiables" para que los planes los cubran. Eso ha abierto la puerta. Los PBMs están aprovechando esto. OptumRx, CVS Caremark y Express Scripts controlan el 84% del mercado. En 2025, el 78% de los planes de medicamentos independientes (PDP) están obligando a los pacientes a probar genéricos antes de acceder a marcas. En los planes de Medicare Advantage (MAPD), ese número baja al 42%. ¿Por qué la diferencia? Porque los MAPD incluyen otros servicios médicos, y las aseguradoras no quieren arriesgar que un paciente se quede sin su medicamento y termine en el hospital.Lo que realmente te afecta: casos reales de cambio
No son solo estadísticas. Son historias reales. En Reddit, un usuario llamado "MedicareWarrior87" escribió: "Mi copago por Humalog, mi insulina, saltó de $35 a $113 en un día. No hubo advertencia. Mi médico no lo vio venir hasta que fui a recogerlo." Otro usuario, "ArthriticMom", en HealthUnlocked, dijo: "Cambiamos de Humira a Amjevita (un biosimilar). Me ahorré $450 al mes. No noté ninguna diferencia en cómo me sentía. Mi artritis sigue bajo control." El problema no es el cambio en sí. Es la falta de aviso y la falta de control. Según Scott Glovsky, abogado especializado en salud, las llamadas "cambios no médicos" -es decir, cambios impulsados por el seguro, no por tu médico- aumentaron un 23% en 2024. Muchos pacientes descubren el cambio cuando van a la farmacia. Y si el medicamento fue excluido, no puedes conseguirlo sin una excepción.
¿Qué puedes hacer si tu medicamento desaparece?
No estás sin opciones. Hay dos caminos:- Solicitar una excepción: Tu médico puede pedir que te sigan cubriendo el medicamento original. En 2024, el 82.3% de las solicitudes para cambiar de nivel fueron aprobadas. Pero si el medicamento fue eliminado completamente, solo el 47.1% de las excepciones fueron aceptadas. Puedes pedir una excepción estándar (toma 72 horas) o una urgente (24 horas) si tu salud depende de ese fármaco.
- Usar el periodo de transición: Por ley, si tu medicamento cambia de nivel o se elimina, debes recibir una notificación con al menos 60 días de anticipación. Si no la recibes, puedes pedir un suministro de 30 días para continuar con tu medicamento mientras resuelves el problema. Algunos planes, como Aetna, lo ofrecen automáticamente.
El truco está en actuar antes de enero. No esperes a que te lo cobren más caro. Revisa tu lista de medicamentos entre octubre y diciembre. Llama a tu farmacéutico. Pregúntale: "¿Mi medicamento está en la lista de 2025? ¿Hay un genérico o biosimilar equivalente?"
Lo que viene en 2026: los medicamentos negociados por el gobierno
En enero de 2026, todo cambia otra vez. Por primera vez, el gobierno de EE.UU. negocia precios directamente con farmacéuticas. Diez medicamentos de alto costo -como Stelara, Prolia y Xolair- deben ser cubiertos por todos los planes de Medicare Part D, sin excepción. Y el precio debe ser al menos un 25% más bajo que el actual. Eso significa que, aunque tu plan elimine un medicamento en 2025, en 2026 puede que vuelva, pero más barato. Y con más competencia. Se espera que en el segundo trimestre de 2025 salgan nuevos biosimilares para estos medicamentos. Eso acelerará aún más el cambio hacia genéricos.¿Qué pasa con los medicamentos protegidos?
No todos los medicamentos pueden ser cambiados. La ley protege seis clases: anticonvulsivos, antidepresivos, antirretrovirales, inmunosupresores, antipsicóticos y antineoplásicos. Si estás tomando uno de estos, tu plan no puede eliminarte el medicamento solo por coste. Pero sí puede obligarte a probar primero un genérico dentro de esa misma clase. Por ejemplo, si tomas un antidepresivo, pueden pedirte que pruebes otro de la misma familia antes de darte el que ya usas.
La clave: no esperes a que te notifiquen
La peor estrategia es esperar. Las cartas llegan. Pero muchas veces, no son claras. No dicen "tu medicamento se elimina". Dicen "actualizaciones en tu cobertura farmacéutica". Y si no lees el documento adjunto, no sabes qué significa. Haz esto ahora:- Revisa tu lista de medicamentos de 2025 (la recibes entre octubre y diciembre).
- Busca tu medicamento. Si no lo encuentras, o está en un nivel más caro, llama a tu farmacia o a tu plan.
- Pide una copia del formulario actualizado. No confíes en lo que te dice el sitio web.
- Habla con tu médico. Pregúntale: "¿Hay una alternativa genérica o biosimilar que funcione igual? ¿Puedes ayudarme a pedir una excepción si es necesario?"
- Guarda todos los documentos. Si hay un error, necesitas pruebas.
La salud no es un producto que se pueda cambiar por uno más barato sin consecuencias. Pero tampoco es un lujo que solo los ricos pueden mantener. El sistema está intentando equilibrar eso. Tú tienes derecho a entender cómo funciona. Y a no quedarte sin tu medicamento por una letra pequeña en un contrato que nunca leíste.
¿Y si no puedo pagar el nuevo copago?
Si el nuevo copago te supera, hay ayuda. Algunos programas estatales y organizaciones sin fines de lucro (como NeedyMeds o the Patient Access Network Foundation) ofrecen subsidios para medicamentos de alto costo. Tu farmacéutico puede ayudarte a encontrarlos. No lo ignores. El costo de no tomar tu medicamento es mucho más alto que el de pedir ayuda.¿Qué pasa si mi medicamento se elimina de la lista y no hay genérico equivalente?
Si tu medicamento se elimina y no hay un genérico o biosimilar equivalente, tu médico puede solicitar una excepción médica. Debes demostrar que el medicamento original es esencial para tu salud y que las alternativas no funcionan para ti. Aunque la tasa de aprobación para medicamentos excluidos es baja (47,1%), los casos de enfermedades crónicas graves, como cáncer, esclerosis múltiple o enfermedades autoinmunes, tienen más probabilidades de ser aprobados si el médico aporta datos clínicos sólidos.
¿Pueden cambiarme a un biosimilar sin mi consentimiento?
Sí, pueden hacerlo, y lo hacen. A menos que tu médico indique explícitamente "no sustituir" en la receta, el sistema asume que un biosimilar es una alternativa aceptable. La FDA y los PBMs consideran que los biosimilares son tan seguros como los originales. Pero si tienes una reacción negativa o miedo, debes decirlo en tu consulta. Tu médico puede marcar la receta como "no sustituible". Sin eso, la farmacia puede cambiarlo automáticamente.
¿Por qué algunos planes cambian los medicamentos con 30 días de aviso y otros con 60?
La ley exige 60 días de aviso para cambios que afectan a pacientes que ya toman el medicamento. Pero si se añade un nuevo genérico o biosimilar aprobado por la FDA, los planes pueden implementarlo con solo 30 días de aviso. Eso es porque se considera una mejora, no un cambio negativo. El problema es que muchas veces, el "nuevo genérico" es en realidad un reemplazo forzado de un medicamento que ya funcionaba bien para ti.
¿Qué medicamentos están más en riesgo de ser cambiados en 2025?
Los medicamentos más afectados son los de alto costo que tienen biosimilares disponibles: insulinas (Humalog, Lantus), medicamentos para artritis (Humira, Enbrel), tratamientos para cáncer (Herceptin, Avastin) y fármacos para enfermedades autoinmunes (Stelara, Remicade). También los medicamentos que no son genéricos pero tienen versiones más baratas en el mercado. Las insulinas son las que más preocupan a los pacientes: en 2024, el 42% de las quejas sobre cambios de formularios se referían a ellas.
¿Qué pasa si me cambio de plan en 2025?
Si cambias de plan durante el período de inscripción abierta (del 15 de octubre al 7 de diciembre), debes revisar el formulario del nuevo plan con el mismo cuidado. Un plan que parece más barato puede excluir tu medicamento. No asumas que lo cubrirá porque lo cubría antes. Cada plan tiene su propia lista. Incluso dentro de la misma compañía (por ejemplo, UnitedHealthcare), los planes individuales y los de grupo pueden tener formularios diferentes.
Adolfo Gaudioso
noviembre 27, 2025 AT 23:28Si no lees la carta del seguro, es tu culpa. Pero si la lees y aún así no entiendes lo que cambia, es que el sistema está diseñado para confundirte. No es un error, es un diseño.
Revisa tu formulario cada otoño. No esperes a que te cobren 113€ por algo que antes costaba 35. La ley no te protege si no actúas.
Y sí, los biosimilares funcionan. Pero no todos los cuerpos reaccionan igual. Si te cambian sin preguntar, es un abuso.
Guarda todo. Documentos, correos, recibos. Si algo falla, necesitas pruebas, no palabras.
El sistema no es malvado. Solo es eficiente. Y la eficiencia no siempre es humana.
Carlos Arturo Vargas Castillo
noviembre 28, 2025 AT 20:55En México no tenemos este lío, pero me encanta cómo lo explicaste. Aquí si te cae un medicamento caro, lo pides por internet o lo buscas en la farmacia del barrio que te lo vende a mitad de precio.
Lo que sí me da miedo es que en algún momento nos copien esto y nos lo vendan como "reforma de salud".
La gente no entiende que un biosimilar no es lo mismo que un genérico. Es como decir que un iPhone 14 es igual que un Android barato porque ambos hacen llamadas.
El problema no es el cambio, es que nadie te avisa con claridad. Y cuando lo descubres, ya estás en la farmacia con la tarjeta en la mano y el cajero diciendo "no está cubierto".
¡Y encima te miran como si fueras el loco por quejarte!
Patricia Majestrado
noviembre 30, 2025 AT 18:10yo no sabía que habia un limite de 2000 dolares al año!!! esto es un milagro 😭
mi mama toma humira y me asuste mucho cuando lei que podian cambiarlo... pero si hay alternativas y se puede pedir excepcion... bueno, al menos hay esperanza 🤍
gracias por compartir esto, realmente me ayudo a entender lo que viene... no me habian dicho nada de esto en mi centro de salud 😔
SALVADOR TATLONGHARI
diciembre 2, 2025 AT 15:09Los PBMs son los verdaderos villanos. No son seguros. No son farmacéuticas. Son intermediarios que se llevan el 20% de todo y luego te dicen que el medicamento es caro.
La ley de inflación es buena. Pero no la aplican. La aplican para empujarte a genéricos, no para bajarte el precio.
Si tu médico no te defiende, no tienes nada.
Revisa tu formulario. Llama a tu farmacia. No confíes en el portal web. Nunca.
Y si te cambian el medicamento sin avisar, exige la excepción urgente. No esperes.
Esto no es salud. Es contabilidad con batas blancas.
Esteban Boyacá
diciembre 3, 2025 AT 19:59¿Y si el mejor precio no es el que te mantiene vivo, sino el que te mantiene tranquilo?
¿Y si el genérico funciona, pero tu mente no lo acepta? ¿Eso cuenta?
La medicina no es solo química. Es confianza. Es rutina. Es la certeza de que lo que te dan no te va a matar por un cambio de algoritmo.
El sistema quiere eficiencia. Pero la salud no es un Excel.
Y si el gobierno negocia precios... ¿alguien negocia la dignidad?
🤔
fran mikel
diciembre 5, 2025 AT 12:39Todo esto es una farsa. El gobierno no quiere bajar precios. Quiere que te mueras de forma lenta y legal.
Los biosimilares son experimentos con tu cuerpo. La FDA los aprueba porque les pagan.
Los PBMs son filiales de las farmacéuticas. Todo es una sola empresa disfrazada.
Te cambian el medicamento y luego te dicen que es por tu bien.
¿Y si no quiero un genérico? ¿Y si mi cuerpo rechaza el sustituto?
Te llaman enfermo si te quejas. Pero si te mueres, es porque no seguiste las reglas.
Esto no es salud. Es eugenesia con tarjeta de débito.
💀
Ricardo Segarra
diciembre 6, 2025 AT 20:02La verdad? Esto es como cuando te cambian el WiFi de 2.4 a 5GHz y te dicen que es "mejor".
Funciona, sí. Pero tu tele no lo soporta, tu vieja consola se desconecta, y tu abuela no entiende por qué ya no ve el Netflix.
El sistema no es malo. Solo es inhumano.
Y lo peor? Que te lo venden como una victoria.
"¡Ahora pagas menos!"
Claro, si no te mueres antes de enero.
😂
Natalia Rotela
diciembre 7, 2025 AT 10:31Me resulta increíble que la gente no sepa leer las cartas del seguro. Es una responsabilidad personal.
Si no entiendes términos como "formularios" o "biosimilares", deberías contratar a un asesor. No es culpa del sistema si no te informas.
Y por favor, no me vengan con que "mi médico no me avisó". Tu médico no es tu secretaria.
Esto no es un derecho adquirido. Es un contrato. Y los contratos se leen.
Si no lees, no te quejes. Punto.