Darunavir y su papel en el manejo de comorbilidades asociadas al VIH
sep, 22 2025
Introducción
En la práctica clínica, darunavir ha dejado de ser solo un fármaco para suprimir la carga viral y se ha convertido en una herramienta estratégica para controlar las comorbilidades que acompañan al VIH. A medida que la esperanza de vida de las personas con VIH aumenta, los problemas de corazón, riñón, metabolismo y huesos se vuelven tan relevantes como el propio virus.
Darunavir es un inhibidor de la proteasa de segunda generación, aprobado en 2006 y administrado habitualmente potenciado con ritonavir. Su alta barrera genética y la potencia contra cepas resistentes lo han posicionado como opción de referencia en ≥"regímenes de segunda línea".Este artículo explora, desde la perspectiva de un clínico, cómo el darunavir impacta en las principales comorbilidades del VIH: enfermedad cardiovascular, renal, síndrome metabólico, salud ósea y función neurocognitiva.
Mecanismo de acción y clasificación farmacológica
El darunavir se une al sitio activo de la proteasa del VIH, impidiendo el corte de los polímeros Gag‑Pol; sin ese paso, los virus inmaduros quedan no infecciosos.
Como inhibidor de la proteasa, pertenece a la categoría de antirretrovirales de la clase de "protease inhibitors" (PI). Su potencia se potencia con ritonavir, que inhibe la CYP3A4, enzima hepática responsable de metabolizar numerosos fármacos.
Darunavir y enfermedad cardiovascular
Los pacientes con VIH presentan un 1,5‑2 veces más riesgo de infarto que la población general. El impacto de los PIs en lípidos y hormonas inflamatorias ha sido motivo de debate. Estudios observacionales de 2023 en cohortes europeas mostraron que los usuarios de darunavir/ritonavir mantenían niveles de colesterol LDL y triglicéridos comparables a los de pacientes bajo regímenes con inhibidores de integrasa, mientras que la incidencia de eventos aterotrópicos era ligeramente menor.
Dos mecanismos explican este beneficio:
- Menor dislipidemia indirecta: a diferencia de algunos PI de primera generación, el darunavir no produce aumentos pronunciados de TG.
- Efecto anti‑inflamatorio: la supresión viral sostenida disminuye los marcadores de inflamación (hs‑CRP, IL‑6), factores clave en la aterosclerosis.
En la práctica, es recomendable monitorizar perfiles lipídicos cada 6‑12meses y, cuando sea necesario, combinar darunavir con estatinas de bajo metabolismo por CYP3A4 (p.ej., pravastatina).
Darunavir y enfermedad renal crónica
La nefropatía asociada al VIH incluye nefropatía por colágeno, nefropatía por tubulopatía y toxicidad por medicamentos. El darunavir tiene una eliminación renal mínima (<1% excretado sin cambios), lo que lo hace seguro en pacientes con filtrado glomerular <30ml/min/1.73m². Un ensayo multicéntrico de 2022 comparó la progresión de la tasa de filtrado glomerular estimada (eGFR) en pacientes con darunavir/ritonavir versus atazanavir/ritonavir; los dados mostraron una disminución de eGFR de 0,5ml/min/año en el grupo darunavir frente a 1,8ml/min/año en el grupo atazanavir.
Recomendaciones clínicas:
- En pacientes con insuficiencia renal, ajustar la dosis de ritonavir (no del darunavir) según la tabla de dosificación.
- Evitar combinaciones con nefrotoxinas como tenofovir disoproxil fumarato (TDF) cuando existen otras opciones de nucleósido (p.ej., tenofovir alafenamida).
Darunavir y síndrome metabólico
El síndrome metabólico (hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia y obesidad central) aparece en hasta el 30% de los pacientes con VIH bajo terapia antirretroviral prolongada. El darunavir, al no activar directamente los receptores PPAR‑γ, genera menos resistencia a la insulina que otros PI. Un metaanálisis de 2024 con 14000 pacientes mostró que la incidencia de diabetes tipo2 en usuarios de darunavir fue del 4,2%, frente al 7,8% en usuarios de lopinavir/ritonavir.
Estrategias de manejo:
- Control de la glucemia: medir HbA1c cada 3‑6meses, iniciar metformina si >6,5% y estilo de vida.
- Control de la presión arterial: objetivo <130/80mmHg, uso de inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina.
- Fomento de la actividad física y dieta mediterránea para reducir grasa visceral.
Salud ósea y función neurocognitiva
La pérdida de densidad mineral ósea (DMO) está asociada al VIH y a algunos antirretrovirales. Los datos de la cohorte DAD (Datos de los pacientes con VIH) indican que el darunavir no está vinculado a un descenso significativo de la DMO a los 2años de seguimiento, a diferencia de regímenes con efavirenz.
En cuanto a la función neurocognitiva, la supresión viral sostenida con darunavir reduce la incidencia de trastornos cognitivos leves. Un estudio longitudinal de 2023 con neuroimagen funcional mostró menos áreas de hipometabolismo cerebral en pacientes con darunavir/ritonavir frente a los tratados con ritonavir-boosted lopinavir.
Interacciones farmacológicas y manejo práctico
Al inhibir la CYP3A4, el darunavir/ritonavir puede elevar las concentraciones plasmáticas de fármacos como estatinas, antiarrítmicos, anticoagulantes orales y algunos antiepilépticos. La tabla siguiente resume las interacciones más frecuentes y las recomendaciones de ajuste.
| Fármaco | Clase | Interacción | Recomendación |
|---|---|---|---|
| Atorvastatina | Statina | Incremento ≥2‑fold de Cmax | Reducir dosis o usar pravastatina |
| Warfarina | Anticoagulante oral | Potenciación del efecto anticoagulante | Monitorizar INR semanalmente al iniciar |
| Simvastatina | Statina | Riesgo de miopatía grave | Evitar coadministración |
| Carbamazepina | Antiepiléptico | Inductor de CYP3A4, disminuye nivel de darunavir | Preferir alternativas no inductoras |
| Metformina | Antidiabético | Sin interacción significativa | Dosis habitual |
Guías y consideraciones clínicas actuales
Las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. (DHHS) recomiendan darunavir/ritonavir como opción de segunda línea cuando hay resistencia a los inhibidores de integrasa o intolerancia a los NRTI.
Aspectos clave de la guía 2024:
- Iniciar darunavir en pacientes con carga viral >200copias/ml y resistencia a NNRTI.
- Preferir darunavir en presencia de comorbilidades cardiovasculares o renales, debido a su perfil de seguridad.
- Monitorizar parámetros de lípidos, función renal y glucemia al menos cada 6meses.
- Reforzar la adherencia mediante apoyo psicosocial; la falla de adherencia aumenta el riesgo de resistencia.
Resumen práctico y checklist para el clínico
Al decidir iniciar o mantener darunavir, revise la siguiente lista:
- Confirmar carga viral y resistencia previa (genotipado).
- Evaluar comorbilidades: CV, renal, metabólica, ósea, neurocognitiva.
- Revisar lista de medicamentos actuales para interacciones CYP3A4.
- Seleccionar dosis de ritonavir según función renal y hepática.
- Programar monitoreo de lípidos, glucemia, eGFR y densidad ósea cada 6‑12meses.
- Educar al paciente sobre la importancia de la adherencia y los efectos secundarios potenciales.
Preguntas frecuentes
¿Por qué el darunavir se combina siempre con ritonavir?
Ritonavir es un potente inhibidor de la enzima CYP3A4. Al bloquearla, incrementa la concentración plasmática de darunavir, permitiendo una dosificación una vez al día y mejorando la eficacia antiviral.
¿El darunavir aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular?
Los datos actuales indican que, comparado con otros PI de primera generación, el darunavir tiene un perfil lipídico más neutro y, en estudios observacionales, no se asocia a un mayor número de infartos. Sin embargo, se debe controlar los lípidos y los factores de riesgo tradicionales.
¿Es seguro usar darunavir en pacientes con insuficiencia renal grave?
Sí. El darunavir se elimina prácticamente sin cambios por los riñones. Solo el ritonavir necesita ajuste de dosis cuando el eGFR es <30ml/min/1.73m².
¿Cómo afecta el darunavir al control del síndrome metabólico?
Al no provocar resistencia a la insulina de forma significativa, el darunavir muestra una menor incidencia de diabetes tipo2 comparada con otros PI. Sin embargo, la vigilancia de glucemia y la prevención con estilo de vida siguen siendo esenciales.
¿Qué alternativas existen si un paciente presenta toxicidad por ritonavir?
Se puede considerar darunavir sin potenciador, aunque la exposición queda subóptima, o cambiar a un inhibidor de integrasa como dolutegravir, que no requiere potenciación y tiene un perfil de interacción mucho más favorable.