El papel de la sacubitril en el manejo de la insuficiencia cardíaca en pacientes con anemia
oct, 30 2025
La insuficiencia cardíaca no es solo un problema del corazón. Cuando un paciente también tiene anemia, el cuerpo lucha en dos frentes a la vez: no bombea bien la sangre, y la sangre que bombea no lleva suficiente oxígeno. En este escenario, los tratamientos tradicionales como los diuréticos o los betabloqueantes pueden no ser suficientes. Aquí es donde entra la sacubitril, un medicamento que ha cambiado las reglas del juego, especialmente cuando se combina con valsartán en un fármaco llamado ARNI (inhibidor de la neprilisina y antagonista del receptor de angiotensina).
¿Qué es la sacubitril y cómo funciona?
La sacubitril no es un medicamento por sí solo. Siempre se toma junto con valsartán, en una pastilla combinada que se vende bajo el nombre de Entresto. Su acción es doble: por un lado, inhibe la neprilisina, una enzima que destruye sustancias naturales del cuerpo que ayudan a relajar los vasos sanguíneos y eliminar líquidos. Por otro lado, bloquea los efectos dañinos de la angiotensina, una hormona que aprieta los vasos y sube la presión.
Esto significa que la sacubitril ayuda a que el corazón no trabaje tanto, reduce la retención de sal y agua, y mejora el flujo sanguíneo. En pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), estudios como el PARADIGM-HF demostraron que este fármaco reduce un 20% el riesgo de muerte por causa cardiovascular y un 21% las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en comparación con el enalapril, un medicamento antiguo.
La anemia en la insuficiencia cardíaca: un problema olvidado
Uno de cada tres pacientes con insuficiencia cardíaca tiene anemia. No es una coincidencia. La sangre que no circula bien no llega a la médula ósea para estimular la producción de glóbulos rojos. Al mismo tiempo, la inflamación crónica que acompaña a la insuficiencia cardíaca bloquea la absorción del hierro y la respuesta a la eritropoyetina, la hormona que fabrica glóbulos rojos.
La anemia en este contexto no es solo un número bajo de hemoglobina. Es un signo de que el cuerpo está en modo de supervivencia. Los pacientes con anemia y corazón débil tienen más fatiga, peor calidad de vida, y mueren antes. Estudios muestran que la hemoglobina por debajo de 12 g/dL en hombres y 11 g/dL en mujeres duplica el riesgo de muerte en estos pacientes.
¿Cómo afecta la sacubitril a la anemia?
La buena noticia es que la sacubitril no solo trata el corazón, sino que también parece mejorar la anemia. En el análisis secundario del estudio PARADIGM-HF, los pacientes que tomaron Entresto tuvieron un aumento promedio de 0.4 g/dL en sus niveles de hemoglobina en 12 meses, mientras que los que tomaron enalapril no mostraron cambios significativos.
¿Por qué pasa esto? Hay tres mecanismos probables. Primero, al mejorar el flujo sanguíneo renal, la sacubitril aumenta la producción de eritropoyetina. Segundo, al reducir la inflamación, libera el bloqueo sobre la absorción del hierro. Tercero, al disminuir la retención de líquidos, no diluye la sangre, lo que hace que los niveles de hemoglobina se vean más reales.
En la práctica, esto significa que un paciente con insuficiencia cardíaca y anemia leve o moderada puede ver mejorar sus niveles de hemoglobina sin necesidad de transfusiones o inyecciones de hierro intravenoso, al menos al principio del tratamiento.
¿Cuándo se recomienda la sacubitril en pacientes con anemia?
La guía europea de insuficiencia cardíaca de 2023 recomienda la sacubitril/valsartán como tratamiento de primera línea para pacientes con HFrEF, independientemente de si tienen anemia o no. Pero en quienes sí la tienen, su uso se vuelve aún más importante.
Se debe considerar iniciarla en pacientes con:
- Fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor al 40%
- Síntomas de insuficiencia cardíaca en clase II a IV de la NYHA
- Hemoglobina por encima de 9 g/dL (no se recomienda en anemia severa sin corrección previa)
- No tener hipotensión estable o insuficiencia renal avanzada
Si la hemoglobina está por debajo de 9 g/dL, lo primero es investigar la causa: ¿es por déficit de hierro? ¿por inflamación crónica? ¿por deficiencia de vitamina B12? En muchos casos, corregir el hierro con suplementos orales o intravenosos puede preparar al paciente para recibir la sacubitril con mejor tolerancia.
¿Qué pasa si la anemia empeora con la sacubitril?
Es raro, pero puede ocurrir. En menos del 5% de los pacientes, la sacubitril puede causar una leve caída de hemoglobina al inicio del tratamiento. Esto suele ser temporal y está relacionado con la reducción de la retención de líquidos. No es una anemia real, sino una pseudoanemia por dilución.
Si la hemoglobina baja más de 1.5 g/dL en 4 semanas, se debe revisar:
- La dosis de sacubitril (a veces se reduce de 97/103 mg a 49/51 mg)
- Si hay pérdida de sangre oculta (como por úlceras o hemorroides)
- Si hay insuficiencia renal que empeora
- Si el paciente toma antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que empeoran la anemia
En la mayoría de los casos, ajustar la dosis y controlar el hierro es suficiente. No se debe suspender la sacubitril por una caída leve, porque el beneficio cardiovascular supera con creces el riesgo.
Comparación con otros tratamientos
| Tratamiento | Impacto en la anemia | Reducción de muertes | Requiere monitoreo |
|---|---|---|---|
| Sacubitril/valsartán (ARNI) | Mejora leve a moderada (0.3-0.6 g/dL en 6-12 meses) | 20-21% menos que enalapril | Sí: presión, potasio, creatinina |
| Enalapril (IECA) | Neutro o ligera caída | 16% menos que placebo | Sí: presión, creatinina, potasio |
| Spironolactona (antagonista de aldosterona) | Puede empeorar por hiperkalemia | 15% menos que placebo | Muy sí: potasio, función renal |
| Erithropoyetina (EPO) | Mejora marcada, pero temporal | No demostrado en estudios grandes | Sí: trombosis, hipertensión |
| Suplementos de hierro IV | Mejora en pacientes con déficit | Reducción de hospitalizaciones, no de muertes | Sí: reacciones alérgicas |
Lo que hace única a la sacubitril es que no solo trata el síntoma (la anemia), sino que ataca la causa raíz: la disfunción cardiovascular. Mientras que la EPO o el hierro intravenoso son tratamientos sintomáticos, la sacubitril cambia la progresión de la enfermedad.
Consejos prácticos para el manejo diario
Si un paciente con insuficiencia cardíaca y anemia empieza con sacubitril, hay tres pasos clave:
- Medir hemoglobina antes de empezar y en las semanas 2, 4 y 12. No se trata de corregir la anemia, sino de ver si el medicamento la está ayudando.
- Revisar ferritina y saturación de transferrina. Si la ferritina está por debajo de 100 ng/mL o la saturación de transferrina es menor al 20%, se debe dar hierro intravenoso, incluso si la hemoglobina parece aceptable.
- Evitar AINE y antiinflamatorios. Estos medicamentos empeoran la función renal y la anemia, y pueden anular los beneficios de la sacubitril.
Los pacientes suelen notar mejoría en la fatiga antes de que se mida un cambio en la hemoglobina. Si dicen: "Ahora puedo subir las escaleras sin detenerme", es una señal de que el tratamiento está funcionando, incluso si los números no han subido mucho aún.
¿Qué sigue después?
La sacubitril no es una cura, pero sí una herramienta poderosa. En pacientes con anemia, su efecto es doble: protege el corazón y mejora la capacidad del cuerpo para transportar oxígeno. Con el tiempo, muchos pacientes pueden reducir o incluso dejar las transfusiones, y necesitar menos diuréticos.
El futuro está en combinar la sacubitril con nuevas terapias, como los inhibidores de SGLT2 (como dapagliflozina), que también mejoran la anemia y reducen hospitalizaciones. Estudios como DAPA-HF y EMPEROR-Reduced ya lo demostraron. Hoy, el tratamiento ideal para un paciente con insuficiencia cardíaca y anemia es una combinación de sacubitril/valsartán, un inhibidor de SGLT2, y hierro si es necesario.
No se trata de elegir entre un medicamento u otro. Se trata de usar los que juntos hacen que el corazón y la sangre vuelvan a trabajar como un equipo.
¿Puede la sacubitril causar anemia?
No, la sacubitril no causa anemia. En algunos casos, al inicio del tratamiento, puede haber una leve caída de hemoglobina por la reducción de la retención de líquidos, lo que diluye la sangre. Esto se llama pseudoanemia y es temporal. Si la hemoglobina baja más de 1.5 g/dL en pocas semanas, se debe investigar otras causas, como pérdida de sangre o mala absorción de hierro.
¿Es necesario dar hierro si tomo sacubitril?
No siempre, pero sí en muchos casos. La sacubitril mejora la anemia en parte porque mejora la absorción de hierro, pero si el paciente tiene déficit de hierro (ferritina <100 ng/mL), el medicamento por sí solo no será suficiente. El hierro intravenoso es más eficaz que el oral en estos pacientes, y su uso combinado con sacubitril da mejores resultados que cualquiera por separado.
¿La sacubitril funciona en pacientes con anemia por enfermedad crónica?
Sí. La anemia por enfermedad crónica, común en insuficiencia cardíaca, se debe a la inflamación que bloquea la producción de glóbulos rojos. La sacubitril reduce la inflamación sistémica, lo que permite que el cuerpo responda mejor a las señales de producción de sangre. Estudios muestran que estos pacientes responden mejor a la sacubitril que a otros fármacos como los IECA.
¿Cuánto tiempo tarda en mejorar la anemia con sacubitril?
Los cambios en la hemoglobina suelen ser lentos. La mayoría de los pacientes ven una mejora entre 3 y 6 meses. Algunos notan menos fatiga antes, incluso sin cambios en los análisis. No se debe juzgar el éxito del tratamiento solo por los números de hemoglobina, sino también por la capacidad funcional del paciente.
¿Se puede usar sacubitril si la hemoglobina está por debajo de 9 g/dL?
No se recomienda iniciarla si la hemoglobina está por debajo de 9 g/dL sin antes investigar y tratar la causa de la anemia. En casos de anemia severa, lo primero es corregir el déficit de hierro, vitamina B12 o ácido fólico. Una vez que la hemoglobina esté por encima de 9 g/dL, se puede iniciar la sacubitril con precaución y monitoreo cercano.