Glucophage (Metformin) y sus alternativas: tabla comparativa y guía práctica

Glucophage (Metformin) es un medicamento oral de primera línea para la diabetes tipo 2, que disminuye la producción hepática de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. Aproximadamente 150 millones de pacientes en todo el mundo dependen de él, según datos de la Organización Mundial de la Salud.

¿Cómo actúa el Metformin?

El Metformin inhibe la glucogénesis hepática mediante la activación de la AMPK, una enzima que regula el metabolismo energético. Además, reduce la absorción intestinal de glucosa y favorece la captación de glucosa en músculos y tejido adiposo. Estos efectos se traducen en una disminución del HbA1c de entre 1 y 2 puntos porcentuales en la mayoría de los ensayos clínicos.

Perfil de seguridad y efectos secundarios

Los efectos adversos más comunes son trastornos gastrointestinales (náuseas, diarrea) y, en casos raros, acidosis láctica. La incidencia de acidosis es inferior al 0,01% cuando se respeta la dosificación y se controla la función renal. Por ello, la evaluación de la función renal es obligatoria antes de iniciar el tratamiento.

Alternativas al Metformin

Cuando el Metformin no es suficiente o está contraindicado, la práctica clínica recurre a otras familias de fármacos. A continuación, describimos las más relevantes:

• Glibenclamida (sulfonilurea): estimula la secreción de insulina pancreática.
• Sitagliptina (inhibidor DPP‑4): potencia la incretina para aumentar la insulina y reducir el glucagón.
• Liraglutida (agonista GLP‑1): imita la hormona incretina, favorece la pérdida de peso y tiene bajo riesgo de hipoglucemia.
• Empagliflozina (inhibidor SGLT2): aumenta la excreción de glucosa por la orina, mejora la presión arterial y protege el corazón.
• Pioglitazona (tiazolidinediona): mejora la sensibilidad a la insulina a nivel periférico.
• Insulina de acción rápida o basal: opción definitiva cuando los fármacos orales no alcanzan el control glucémico.

Tabla comparativa de los fármacos más usados

¿Cuándo considerar cambiar de Metformin?

El Metformin pierde parte de su efectividad cuando la HbA1c supera el 8% pese a la dosis máxima (2g/día). En ese caso, los factores que influyen en la decisión son:

1. Presencia de enfermedad cardiovascular: los inhibidores SGLT2 y los agonistas GLP‑1 demuestran reducción de eventos mayores.
2. Necesidad de perder peso: Liraglutida y Empagliflozina ofrecen pérdida de 2‑4kg en promedio.
3. Riesgo de hipoglucemia: en adultos mayores o con episodios previos, se prefieren fármacos con bajo riesgo (Sitagliptina, Pioglitazona).
4. Compromiso renal: si eGFR < 45ml/min, la dosis de Metformin debe ajustarse y se considera su sustitución por SGLT2 (si la función renal lo permite) o insulina basal.

Aspectos económicos y accesibilidad

Metformin es uno de los fármacos más económicos del mercado, con precio medio de 5€/mes en la mayor parte de Europa. En contraste, los agonistas GLP‑1 pueden superar los 150€/mes, mientras que los inhibidores SGLT2 están entre 50 y 80€/mes. La cobertura de los sistemas de salud públicos suele priorizar Metformin como primera línea, pero las guías modernas recomiendan la combinación temprana con SGLT2 o GLP‑1 en pacientes de alto riesgo cardiovascular.

Guía práctica de prescripción

Para el médico de atención primaria, la siguiente lista ayuda a decidir el siguiente paso tras Metformin:

• Paciente con sobrepeso y sin enfermedad cardiovascular: añadir Liraglutida (beneficio dual glucemia‑peso).
• Paciente con insuficiencia cardíaca o nefropatía diabética: priorizar Empagliflozina por sus efectos renales y cardiacos.
• Paciente mayor de 75 años con historial de hipoglucemia: considerar Sitagliptina o Pioglitazona, evitando sulfonilureas.
• Paciente gestante: Metformin puede mantenerse bajo supervisión, pero la insulina es la opción de seguridad.

Resumen de ventajas y desventajas

Próximos pasos para pacientes y profesionales

Los pacientes deben preguntar a su médico sobre la frecuencia de monitorización de HbA1c y eGFR. Los profesionales deben actualizarse con las guías ADA 2025, que recomiendan la individualización del tratamiento según comorbilidades. La educación terapéutica, el seguimiento de efectos secundarios y la revisión trimestral son pilares para mantener el control glucémico sin comprometer la calidad de vida.

Preguntas frecuentes

¿Por qué el Metformin es la primera opción en la mayoría de guías?

Su eficacia moderada, bajo costo, perfil de seguridad aceptable y beneficios en la sensibilidad a la insulina lo hacen ideal como tratamiento de inicio. Además, reduce el riesgo de eventos cardiovasculares cuando se combina con otros fármacos.

¿Cuándo está contraindicada la utilización de Metformin?

En pacientes con insuficiencia renal grave (eGFR <30ml/min), enfermedad hepática descompensada, o episodios previos de acidosis láctica. También se suspende antes de cirugías con uso de contraste iodado.

¿Qué alternativa es la más adecuada para perder peso?

Los agonistas GLP‑1 como Liraglutida y los inhibidores SGLT2 como Empagliflozina promueven pérdida de peso de 2‑4kg y mejoran la glucemia, por lo que son la mejor opción en pacientes con sobrepeso.

¿Los inhibidores DPP‑4 aumentan el riesgo de pancreatitis?

Los estudios observacionales no demuestran un aumento significativo. Sin embargo, si el paciente tiene antecedentes de pancreatitis, el médico puede preferir otra clase.

¿Cuál es la diferencia principal entre SGLT2 y GLP‑1 en cuanto a efectos cardioprotectores?

SGLT2 reduce la presión arterial y la sobrecarga de volumen, mientras que GLP‑1 mejora la función endotelial y reduce la inflamación. Ambos reducen la mortalidad cardiovascular, pero su mecanismo difiere.

¿Cuándo se debe iniciar terapia con insulina después del Metformin?

Cuando la HbA1c permanece >9% después de tres meses de metformina + segunda línea, o cuando hay síntomas de hiperglucemia severa, cetosis, o embarazo.